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会員情報登録
（会員番号をお持ちでない方専用）

【会員情報登録手順】
  1. 1.下記の申込フォームに必要事項を入力し、次画面にて確認の上、「登録」ボタンを押してください。
  2. 2.ご登録いただいた E-mail アドレスに、会員番号とご登録のパスワードをメールでお届けします。会員番号とパスワードで、生涯学習センターの情報や講座にアクセスできます。
    また、生涯学習センターより今後、講座等の情報をお送りします。
パスワード(必須) （半角8文字までの英数字が使用可能）
パスワード再入力(必須)
申込者名(必須)
姓
名
申込者フリガナ(必須)
姓
名
以下の住所に、会員証、また今後、生涯学習センターの情報等をお送りします。
郵便番号(必須・半角入力) -  
住所１（都道府県）(必須)
住所２(必須)
住所３（マンション・会社名）
生年月日 西暦 年 月 日
入力例）西暦　1950年 3月 3日
電話番号１(必須・半角入力)
※日中、ご連絡のつく電話番号をお知らせください。		 - -
記入例)03-5981-3755
電話番号２ (半角入力)
※日中のご連絡先が他にもある方は、そちらもお知らせください。		 - -
記入例)090-9999-9999
FAX(半角入力) - -
E-Mail(必須・半角入力) @
E-Mailでのお知らせ(必須)
※ご希望いただいた場合、講座・イベント情報をお知らせします。		 希望する 希望しない
パンフレットの送付(必須)
※ご希望いただいた場合、１年に2回、無料でパンフレットを送付いたします。		 希望する 希望しない
職業

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