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会員情報登録
(会員番号をお持ちでない方専用)

【会員情報登録手順】
  1. 1.下記の申込フォームに必要事項を入力し、次画面にて確認の上、「登録」ボタンを押してください。
  2. 2.ご登録いただいた E-mail アドレスに、会員番号とご登録のパスワードをメールでお届けします。会員番号とパスワードで、生涯学習センターの情報や講座にアクセスできます。
    また、生涯学習センターより今後、講座等の情報をお送りします。
パスワード(必須) (半角8文字までの英数字が使用可能)
パスワード再入力(必須)
申込者名(必須)
申込者フリガナ(必須)
以下の住所に、会員証、また今後、生涯学習センターの情報等をお送りします。
郵便番号(必須・半角入力) -  
住所1(都道府県)(必須)
住所2(必須)
住所3(マンション・会社名)
生年月日 西暦
入力例)西暦 1950年 3月 3日
電話番号1(必須・半角入力)
※日中、ご連絡のつく電話番号をお知らせください。
- -
記入例)03-5981-3755
電話番号2 (半角入力)
※日中のご連絡先が他にもある方は、そちらもお知らせください。
- -
記入例)090-9999-9999
FAX(半角入力) - -
E-Mail(必須・半角入力) @
E-Mailでのお知らせ(必須)
※ご希望いただいた場合、講座・イベント情報をお知らせします。
希望する 希望しない
パンフレットの送付(必須)
※ご希望いただいた場合、1年に2回、無料でパンフレットを送付いたします。
希望する 希望しない
職業

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